Comment bien choisir sa thérapie selon ma problématique ?

TCC, EMDR, ACT, thérapie systémique, thérapie des schémas, psychanalyse, thérapie humaniste…

Lorsqu’on décide de consulter, une première difficulté apparaît parfois avant même d’avoir franchi la porte d’un cabinet : quelle thérapie choisir ?

Et la réponse n’est pas forcément : « celle qui vous parle le plus ».

Toutes les approches thérapeutiques ne travaillent pas de la même manière, ne poursuivent pas exactement les mêmes objectifs et, surtout, ne disposent pas du même niveau de preuves scientifiques selon les problématiques rencontrées.

Alors, comment s’y retrouver ?

D’abord : partir de la problématique, pas de la méthode

On cherche parfois « un psy EMDR », « un thérapeute TCC » ou « quelqu’un qui fait de la systémique ».

Mais avant de choisir un outil, il faudrait idéalement se poser une autre question :

Qu’est-ce que je cherche à modifier ?

Est-ce que je veux :

• réduire des crises d’angoisse ?
• sortir d’un évitement ou d’une phobie ?
• mieux comprendre mes relations ?
• modifier des comportements répétitifs ?
• apprendre à vivre avec des pensées envahissantes ?
• travailler sur un événement traumatique ?
• comprendre pourquoi certains scénarios relationnels se répètent ?
• améliorer le fonctionnement de ma famille ?
• traverser un deuil ou une période de transition ?
• mieux réguler mes émotions ?
• ou simplement disposer d’un espace pour comprendre ce qui m’arrive ?

Deux personnes présentant le même symptôme peuvent d’ailleurs avoir besoin de prises en charge différentes.

Parce qu’un symptôme ne raconte jamais, à lui seul, toute l’histoire.

Les TCC : lorsque les pensées, les émotions et les comportements entretiennent le problème

Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) cherchent notamment à comprendre comment certaines pensées, émotions et certains comportements participent au maintien d’une difficulté.

Elles sont généralement assez structurées et peuvent proposer des exercices entre les séances.

Elles disposent d’un niveau de preuve particulièrement important pour de nombreux troubles, notamment les troubles anxieux, les phobies, le trouble panique ou encore les troubles obsessionnels compulsifs.

Elles peuvent être particulièrement intéressantes pour :

• les phobies ;
• les attaques de panique ;
• certaines formes d’anxiété ;
• les TOC ;
• l’anxiété sociale ;
• certains troubles dépressifs ;
• les difficultés comportementales ;
• certains troubles du sommeil.

Prenons une phobie des chiens.

Une TCC ne cherchera pas uniquement à comprendre pourquoi la peur existe. Elle pourra travailler progressivement sur les mécanismes qui la maintiennent : évitement, anticipation catastrophique, hypervigilance, comportements de sécurité…

Puis mettre en place des expositions graduelles permettant au cerveau d’apprendre autrement.

L’ACT : lorsque lutter contre ce que l’on ressent devient une partie du problème

L’Acceptance and Commitment Therapy, ou thérapie d’acceptation et d’engagement, appartient aux approches comportementales dites de troisième vague.

Son objectif n’est pas nécessairement de supprimer toutes les pensées ou émotions désagréables.

Elle pose une autre question :

> « Comment continuer à construire une vie qui compte pour moi, même lorsque mon cerveau produit de l’inconfort ? »

L’ACT travaille notamment autour de l’acceptation, de la défusion cognitive, de l’attention au moment présent, des valeurs et de l’engagement dans l’action.

Elle peut être particulièrement pertinente lorsque la personne passe énormément d’énergie à essayer de contrôler ses pensées, ses sensations ou ses émotions.

Elle est notamment utilisée dans certaines problématiques anxieuses, dépressives, douloureuses ou chroniques.

L’EMDR et les thérapies centrées sur le traumatisme

Lorsqu’une personne présente un trouble de stress post-traumatique, certaines thérapies centrées spécifiquement sur le traumatisme disposent aujourd’hui d’un niveau de preuve important.

L’EMDR en fait partie.

Elle vise notamment à permettre le retraitement de souvenirs traumatiques qui continuent à provoquer une détresse importante dans le présent.

Mais attention à une confusion fréquente :

Avoir vécu quelque chose de douloureux ne signifie pas automatiquement présenter un psychotraumatisme nécessitant de l’EMDR.

Une rupture amoureuse, un conflit familial ou une expérience professionnelle difficile peuvent être profondément douloureux sans relever nécessairement d’un trouble de stress post-traumatique.

Le choix d’une thérapie centrée sur le trauma devrait donc découler d’une évaluation clinique, et non simplement de l’existence d’un événement difficile dans l’histoire de la personne.

La thérapie systémique : lorsque le problème existe aussi dans les relations

La thérapie systémique change légèrement de focale.

Elle ne demande pas seulement :

> « Qu’est-ce qui ne va pas chez cette personne ? »

Elle demande également :

> « Dans quel système cette difficulté apparaît-elle et comment ce système participe-t-il à son maintien, à son aggravation ou parfois à sa régulation ? »

Famille, couple, travail, école, relations sociales…

La personne évolue constamment dans différents systèmes.

La thérapie systémique peut donc être particulièrement intéressante pour :

• les difficultés familiales ;
• les conflits parents-enfants ;
• certaines problématiques conjugales ;
• les difficultés relationnelles répétitives ;
• la guidance parentale ;
• les problématiques impliquant plusieurs membres d’une famille ;
• certaines situations dans lesquelles le symptôme d’une personne semble prendre une fonction particulière dans le système.

Elle ne cherche pas nécessairement un coupable.

Elle observe les interactions.

Par exemple :

A fait quelque chose → B réagit → A réagit à la réaction de B → B modifie son comportement → ce qui renforce la réaction initiale de A.

Et tout le monde finit par être persuadé que l’autre est le problème.

La systémie cherche précisément à comprendre cette boucle.

La thérapie des schémas : lorsque les mêmes histoires semblent toujours recommencer

Certaines personnes comprennent très bien leurs difficultés.

Elles savent même parfois exactement ce qu’elles devraient faire.

Et pourtant…

elles reproduisent les mêmes relations, les mêmes réactions ou les mêmes comportements.

La thérapie des schémas, développée notamment par Jeffrey Young, s’intéresse aux structures émotionnelles et cognitives profondes construites au cours de l’histoire de la personne.

Par exemple :

> « Je vais forcément être abandonné. »

> « Je ne suis jamais assez bien. »

> « Si je montre mes besoins, on me rejettera. »

> « Je dois m’occuper des autres avant de penser à moi. »

Ces schémas peuvent influencer notre manière d’interpréter les situations présentes.

Cette approche peut notamment être intéressante lorsque les difficultés sont anciennes, répétitives et profondément installées, particulièrement dans certaines problématiques relationnelles ou certains troubles de la personnalité.

Les approches humanistes : lorsque l’espace thérapeutique lui-même devient central

Toutes les personnes ne viennent pas en thérapie avec un symptôme clairement identifié.

Parfois, la demande ressemble davantage à :

> « Je ne sais plus vraiment où j’en suis. »

Les approches humanistes accordent une place particulièrement importante à l’expérience subjective, à l’authenticité, à l’autonomie et à la qualité de la relation thérapeutique.

Elles peuvent offrir un espace particulièrement intéressant dans les périodes de questionnement identitaire, de transition, de perte de sens ou de difficultés existentielles.

Et elles rappellent quelque chose d’essentiel :

La thérapie n’est pas uniquement une collection de techniques.

Et la psychanalyse et les approches psychodynamiques ?

Les approches psychodynamiques s’intéressent notamment aux processus inconscients, aux conflits internes, à l’histoire relationnelle et à la manière dont celle-ci peut se rejouer dans le présent, y compris dans la relation thérapeutique.

Elles peuvent être intéressantes lorsqu’une personne souhaite entreprendre un travail approfondi sur son fonctionnement psychique, ses relations ou certaines répétitions de son histoire.

Il faut cependant distinguer les différentes approches psychodynamiques contemporaines de l’image caricaturale du patient allongé pendant dix ans pendant qu’un analyste silencieux regarde le plafond.

Le champ a considérablement évolué.

Et si plusieurs approches étaient nécessaires ?

C’est probablement l’un des points les plus importants.

Une personne n’est pas une problématique.

Imaginons quelqu’un présentant une anxiété importante dans ses relations.

On pourrait travailler :

• en TCC sur ses évitements et ses anticipations ;
• en ACT sur sa relation aux pensées anxieuses ;
• en thérapie des schémas sur sa peur de l’abandon ;
• en systémie sur ses interactions avec son entourage ;
• éventuellement avec une approche centrée sur le trauma lorsqu’un véritable vécu traumatique le justifie.

Ces approches ne sont donc pas toujours concurrentes.

Elles peuvent être complémentaires.

C’est notamment le principe des pratiques dites intégratives, dans lesquelles le thérapeute utilise plusieurs modèles en fonction de la conceptualisation clinique et des besoins du patient.

Mais « intégratif » ne devrait pas vouloir dire :

> « Je mélange un peu tout selon mon intuition. »

Une intégration pertinente suppose de savoir pourquoi tel outil est utilisé, pour quel mécanisme et dans quel objectif.

Petit repère pour s’orienter

Si votre difficulté concerne surtout…	Une approche à envisager peut être…
Phobie, évitement, panique	TCC
TOC	TCC avec exposition et prévention de la réponse
Anxiété et lutte permanente contre ses pensées	TCC / ACT
Stress post-traumatique	Thérapie centrée trauma / EMDR / TCC trauma
Relations familiales difficiles	Thérapie systémique
Difficultés parent-enfant	Systémie / guidance parentale / approches comportementales
Schémas relationnels répétitifs	Thérapie des schémas / approches psychodynamiques
Dépression	TCC / activation comportementale / thérapie interpersonnelle / certaines approches psychodynamiques
Questionnement existentiel ou identitaire	Approches humanistes, intégratives ou psychodynamiques
Difficultés multiples et imbriquées	Approche intégrative après évaluation

Ce tableau reste volontairement simplifié.

Il ne remplace évidemment pas une évaluation clinique.

Mais il manque encore quelque chose : le thérapeute

On peut choisir la thérapie théoriquement parfaite…

et ne pas avancer.

Parce que la qualité de la relation thérapeutique compte énormément.

Pouvoir faire confiance au thérapeute, comprendre ce que l’on fait, partager des objectifs suffisamment clairs et pouvoir exprimer un désaccord sont des éléments importants du travail thérapeutique.

Une bonne question à poser dès les premières séances peut d’ailleurs être :

> « Comment comprenez-vous ma problématique et comment pensez-vous que nous allons travailler dessus ? »

Un thérapeute devrait pouvoir expliquer son raisonnement.

Pas nécessairement avec quinze termes techniques.

Mais suffisamment pour que vous compreniez où vous allez et pourquoi.

Méfiez-vous des promesses trop belles

Quelques signaux doivent inviter à la prudence :

> « Cette méthode fonctionne pour absolument tout. »

Probablement pas.

> « Trois séances suffisent pour traiter votre traumatisme. »

Impossible à garantir.

> « Votre problème vient forcément de votre enfance. »

Peut-être. Peut-être pas.

> « Votre corps possède déjà toutes les réponses. »

C’est une jolie phrase. Ce n’est pas une évaluation clinique.

Une thérapie sérieuse accepte l’incertitude.

Elle formule des hypothèses, observe leurs effets, réévalue et adapte la prise en charge.

Finalement, quelle est la meilleure thérapie ?

Il n’existe probablement pas une meilleure thérapie universelle.

Il existe plutôt une thérapie :

adaptée à une problématique,

à un moment donné,

pour une personne donnée,

avec un thérapeute suffisamment compétent pour l’utiliser.

Le véritable enjeu n’est donc pas seulement de demander :

> « Quelle thérapie est la meilleure ? »

Mais plutôt :

> « Qu’est-ce qui entretient aujourd’hui ma difficulté, et quelle approche possède les meilleurs outils pour agir dessus ? »

Et parfois, la meilleure thérapie n’est justement pas celle que l’on avait imaginée avant de pousser la porte du cabinet.